Entre las fallas más críticas, el informe revela que el paciente fue mal clasificado en el sistema de triaje como prioridad verde (leve), cuando en realidad correspondía prioridad naranja (urgente). Este error provocó una espera de 1 hora y 17 minutos para su atención, superando ampliamente los 10 minutos recomendados para su condición. A esto se sumó la falta de electrocardiógrafos en urgencias, lo que retrasó el diagnóstico de su infarto por una hora.
La cadena de negligencias continuó con demoras burocráticas: el traslado a la Unidad de Emergencias Médicas de Adultos se concretó recién después de más de seis horas. Además, protocolos internos impidieron la entrega oportuna de medicamentos vitales, ya que el paciente no contaba con familiares que completaran los trámites exigidos.
El informe también expone la falta de respuesta de especialistas en cardiología intervencionista y hemodinamia, quienes no acudieron pese a la urgencia del caso.
Como si fuera poco, se perdieron al menos 15 horas cruciales debido a la falta de insumos para realizar un cateterismo o una angioplastia. En este contexto, se detectó un posible conflicto de interés: un médico habría sugerido la compra de materiales a un proveedor externo, facilitando incluso un contacto.
A pesar de su estado crítico —infarto y antecedentes de hipertensión, obesidad y diabetes—, Vázquez no fue trasladado a una unidad coronaria ni recibió el monitoreo adecuado. El cateterismo, que debía realizarse dentro de las primeras 24 horas, se efectuó recién después de más de 50 horas.
